1. Imię i nazwisko

2. Data urodzenia

3. Twój email

4. Nr telefonu

5. Wzrost

6. Masa ciała

7. Poziom aktywności fizycznej
brakmała aktywność fizycznaumiarkowana aktywność fizycznaduża aktywność fizyczna

8. Jaki jest cel kuracji?

9. Co zazwyczaj jesz na poszczególne posiłki w ciągu dnia, o których godzinach?
- Śniadanie (godz.):

- II śniadanie (godz.):

- Obiad (godz.):

- Podwieczorek (godz.):

- Kolacja(godz.):

10. Czy dojadasz między posiłkami? Jeśli tak, to w jakich godzinach?

11. Czy podjadasz słodycze, słone przekąski?

12. Kiedy odczuwasz największy głód?

13. Jakie dania i produkty lubisz jeść?

14. Czego nie lubisz jeść?

15. Ile pijesz w ciągu dnia wody?

16. Ile pijesz kawy (z mlekiem, cukrem?), herbaty i innych napojów?

17. Czy masz wzdęcia, zaparcia, zgagę, bóle brzucha itp.?

18. Czy chorujesz, przyjmujesz lekarstwa, suplementy diety?

19. Czy masz aktualne wyniki badań krwi? (dotyczy tylko diety medycznej) Jeśli tak, to poproszę o przesłanie zdjęcia na maila dietetyk@ewelinachudy.pl

20. Czy stosowane były wcześniej diety? Jakie? Co Ci się w nich podobało, a co nie?

21. Jeśli chcesz coś jeszcze dodać to napisz tutaj:

Δ